Интраоперационный нейромониторинг гортанных нервов

Операции на шее, прежде всего вмешательство на щитовидной и прищитовидных железах, сопровождаются высоким риском повреждения гортанных нервов (нижних – поворотных и наружной ветви верхних). Такие осложнения операций приводят к потере голоса, проблемам с глотанием, а при двусторонних повреждениях – невозможности дышать без трахеостомы. Частота подобных осложнений может достигать 10-20%, зависит от опыта хирурга и искусственно приуменьшается из-за отсутствия объективного контроля путём ларингоскопии.

Залогом минимизации подобных осложнений является анатомическая техника оперирования, визуализация и осторожное отношение к гортанным нервам, а также применение современных инструментальных методов, а именно – электрофизиологического интраоперационного нейромониторинга гортанных нервов. Последний был впервые предложен ещё в 70-х годах ХХ ст., однако внедрён в клиническую практику с конца 90-х годов. Сейчас использование IONM (intraoperative neuromonitoring) стало стандартом в эндокринной хирургии. Его применение признано необходимым компонентом тиреоидных операций и даже самой возможности аккредитации хирургических учреждений в Европе, что подтверждено рекомендациями Европейского Союза Эндокринных Хирургов (ESES; имею честь представлять Украину в этой организации) в 2019 г. в Гранаде (Испания). Лидирует в применении IONM Германия и весь Евросоюз (более 90% операций), 2\3 тиреоидных операций с использованием IONM проводятся в США и Великобритании. Даже в Турции законодательно признано необходимым использование этого прибора в повседневной практике эндокринных хирургов. К сожалению, в Украине лишь несколько клиник демонстрируют приверженность этой методике, что ставит пациентов под угрозу таких серьёзных осложнений, как парез и паралич гортани, нарушение глотания и дыхания.

В последний раз проблема применения нейромониторинга гортанных нервов и его совершенствования была обсуждена на Всемирном конгрессе по раку щитовидной железы в Лондоне (WCTC-2023), где были обобщены результаты многоцентровых исследований и отмечена безусловная полезность этих приборов, которые могут как контролировать непосредственно гортанные нервы в операционной ране путём их прямой стимуляции электрическим током малой величины, так и использовать так называемый непрерывный нейромониторинг (Continuous neuromonitoring) путём снятия сигнала с голосовых связок при постоянном раздражении блуждающих нервов (n.vagus).

Принципиальная схема применения IONM

Сущность методики заключается в регистрации сигналов из гортанного нерва (раздражаемого стимулами малого электрического тока через тонкий зонд, находящийся в руке хирурга) специальной интубационной анестезиологической трубкой с электродами, которые касаются голосовых складок в гортани.

Мой персональный опыт применения IONM начался с визита в Киев в 2004 г. моего коллеги и основателя технологии нейромониторинга гортанных нервов профессора Gregory Randolph (Harvard Medical School, Boston, MA) с «подарочным» вариантом оборудования в специальном чемодане.

Затем последовали десятки контактов со специалистами разных стран, внедрение метода в Украине. Далее последовало приглашение на первый Всемирный конгресс по раку щитовидной железы в Торонто (WCTC-2009), где уже я делился своим опытом. В 2011 году в журнале «Laryngoscope» вышел первый Международный протокол применения нейромониторинга в тиреоидной и паратиреоидной хирургии, одним из соавторов которого был и я (Electrophysiologic Recurrent Laryngeal Nerve Monitoring During Thyroid и Parathyroid Surgery: International Standards Guideline Statement), который впоследствии пересматривался и дополнялся.

Сейчас в хирургическом центре CitiDoctor мы применяем уже второй вариант интраоперационного электронейромониторинга гортанных нервов (фирмы Dr. Langer, Германия), показавшего свою надёжность и полезность в операциях на шее. Методика нуждается в чётком взаимодействии с командой анестезиологов, что гарантирует верную инсталляцию интубационной трубки и электродов.

Современная операция при патологии щитовидной и прищитовидных желез должна обязательно сопровождаться применением нейромониторинга гортанных нервов не только у пациентов с «голосовыми» профессиями, не только в случаях повторных и сложных операций, но и у всех больных, желающих сохранить своё здоровье и качество жизни.

Обращайтесь в колл-центр клиники CitiDoctor, чтобы узнать больше и записаться на консультацию.